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邀訪單位名稱：
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(學校單位請註明系所、科別或社團名稱) |
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| 邀訪單位聯絡人資料 |
| 姓名： |
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| 職稱： |
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| 電話： |
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| 傳真： |
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| 手機： |
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家中或夜間聯絡電話： |
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| 回覆之E-mail： |
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| 聽眾資料 |
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聽眾屬性： |
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大約人數： |
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場地形式：
(請擇一選取) |
一般教室
禮堂
平面演講廳
階梯式演講廳
尚未確定 |
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| 預定時間：
(請依邀約單位想要的優先順序條列幾個時間，以便挑選) |
順序1‧日期：
年
月
日 星期
開始時間：
點
分 結束時間：
點
分 共
小時
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順序2‧日期：
年
月
日 星期
開始時間：
點
分 結束時間：
點
分 共
小時
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順序3‧日期：
年
月
日 星期
開始時間：
點
分 結束時間：
點
分 共
小時 |
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預定講題：
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(請大略填寫，戴晨志博士將再行修改) |
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| 交通方式：
(請註明詳細地址，並可稍加描述，若為機場接送，請註明單程交通時間) |
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詳細地址： |
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機場或車站至目的
地單程交通時間： |
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| 鐘點費： |
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| 交通費： |
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發票抬頭： |
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統一編號：
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(如需三聯式發票，請填寫) |
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備註 / 留言： |
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驗證碼： |
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此表單填妥送出後，系統會自動寄送一封mail給您，代表已送出您的演講邀請，並不代表確認邀請完成。
演講邀請之最後確認，將會有專人與您聯絡相關細節部份，敬請務必稍加耐心等待！ |
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